✕
Content: Der Text einen umfassenden Überblick über die Anatomie und Physiologie im Kontext akuter Myokardinfarkte. Es behandelt medizinische Diagnosen, diagnostische Verfahren sowie Therapieoptionen und legt einen besonderen Fokus auf die Rehabilitation von Patienten. Die Bedeutung der Krankenpflege wird hervorgehoben, einschließlich Pflegeprozesse und -diagnosen. Der Leser erhält Einblicke in die Herausforderungen und Lösungsansätze im Umgang mit dieser ernsthaften Erkrankung.
Akutni infarkt miokarda: Rehabilitacija i sestrinska skrb
SADRŽAJ
UVOD ……………………………………………………………………… . 1
Anatomija i fiziologija ….…………………………………… 2
Klinika/medicinska dijagnoza ……………………………… 4
Dijagnostika …………………………………………………………. 5
Liječenje …………………………………………………………. 8
Rehabilitacija pacijenta sa akutnim infarktom miokarda …… …. 10
SESTRINSKA SKRB …………………………………………………………. 11
Zdravstvena njega ili proces zdravstvene njege …………………. 11
Proces zdravstvene njege oboljelog ……………………………… 13
Sestrinske dijagnoze …………………………………………… 17
RASPRAVA ………………………………………………………………… 21
ZAKLJUČAK ………………………………………………………………… 22
LITERATURA ………………………………………………………………… 23
PRILOG ……………………………………………………………………… 24
ZAHVALA
Zahvaljujem se Snježani Mirilović, bacc. med. tech, mojoj mentorici, na ukazanoj pomoći i susretljivosti prilikom naših brojnih pitanja u vezi seminara.
Zahvaljujem se Tatjani Brusich, prof. reh., na iznimno korisnim i izvrsnim predavanjima, koja su mi uvelike pomogla u izradi ovog seminara.
Na kraju se također zahvaljujem cijelom osoblju Koronarne jedinice OB Karlovac koje nas je upoznalo s njihovim načinom rada, te s punim povjerenjem ustupilo podatke o pacijentima.
UVOD
Vježbe iz kolegija Zdravstvena njega odraslih I, obavljala sam u OB Karlovac, lokalitet Karlovac. U suradnji s mentoricom Snježanom Mirilović, bacc. med. tech, odabrala sam pacijenta u Koronarnoj jedinici koji je imao akutni infarkt miokarda. Za ovog pacijenta sam se odlučila zbog toga što je akutni infarkt miokarda u današnje vrijeme postao iznimno česta bolest, i to ne kao što se prije podrazumjevalo, u starijoj populaciji, nego zbog današnjeg stila života, sve ga češće susrećemo i u ljudi srednjih godina.
Zbog toga smatram da bi trebali biti upoznati sa samom problematikom te na pravi način znati pristupiti tim pacijentima.
Akutni infarkt miokarda glavni je uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama. U SAD-u gotovo milijun bolesnika godišnje pobolijeva od infarkta miokarda. Približno trećina bolesnika umire, a od toga polovina u prvih sat vremena, prije bolničkog prijema. U Hrvatskoj je incidencija srčano-žilnih bolesti u stalnom porastu.
Tijekom 2002. godine u Hrvatskoj je hospitalizirano 5525 bolesnika sa dijagnozom infarkta miokarda. Pretežno su to bili muškarci, većina njih radno aktivna. Daljnja kvaliteta života ovisna je o veličini preboljelog infarkta, a bolesnici mogu trpjeti i dugotrajne psihološke posljedice. Potrebno je također istaknuti važnost edukacije široke populacije o prepoznavanju prvih simptoma infarkta, a pogotovo o mogućnostima liječenja i boljoj prognozi, ako se bolesnik javi na vrijeme.
Cilj bi trebao biti što kraće razdoblje od početka bolova do javljanja liječniku. Što se ranije pristupi liječenju, veći dio miokarda ostaje očuvan, uspjesi liječenja bolji, a komplikacije manje.1
Najčešći razlog nastanka akutnog infarkta miokarda je insuficijencija koronarnih arterija, najčešće kao posljedica ateroskleroze. U aterosklerozi se nakupljaju naslage masti na unutarnjoj stijenci koronarnih arterija. To zbivanje počinje u ranoj odrasloj dobi, te dovodi do polaganog sužavanja lumena koronarnih arterija.
Kako napreduje koronarna ateroskleroza, šire se kolateralne anastomoze. Unatoč tomu kompenzatornom mehanizmu, mikoard ponekad ne dobiva dovoljno kisika i tijekom pojačanog srčanog rada, npr. pri tjelesnom naporu, dolazi do pojave angine pectoris. Ako se potpuno prekine dotok krvi u neko područje miokarda, najčešće zbog potpunog začepljenja krvne žile, bilo aterosklerotičnim plakom ili ugruškom, taj dio mišića ne dobiva kisik i odumire.
Nastaje infarkt miokarda.2
Anatomija i fiziologija
Srce je dvostruka mišićna pumpa koja tjera krv u krvne žile, tj. izbacuje krv u aortu iz koje krv odlazi dalje u manje arterije i kapilare. Srce se dijeli na desno, koje pumpa krv iz malog krvotoka, i lijevo, koje pumpa krv iz velikog krvotoka. Na svakoj se strani nalazi jedna pretklijetka i klijetka. Krv u pretklijetke dovode gornja i donja šuplja vena,potom krv odlazi u klijetke, a iz klijetki u arterije.
Slika 1: Mali i veliki krvotok
Izvor: 19.03.2011.3
Srce prehranjuju dvije srčane arterije, arteria coronaria dextra et sinistra. Obje arterije daju brojne manje ogranke, no arteria coronaria sinistra se još dijeli na dva veća ogranka; r.interventricularis anterior i r. circumflexus. Desna koronarna arterija opskrbljuje desni atrij, desni ventrikul, interventrikularni septum i sinuatrijski i atrioventrikularni čvor.
Također ponekad opskrbljuje i različit dio lijevog atrija i ventrikula. U oko 45% ljudi lijeva koronarna arterija može davati ogranak za opskrbu sinuatrijskog čvora. Lijeva koronarna arterija opskrbljuje veći dio lijevog srca, prednju polovicu septuma, uključujući i atrioventrikularni snopić.
Na srcu razlikujemo tri sloja: endokard, epikard i miokard. Endokard oblaže unutarnju stranu srca, a njegova podvostručenja izgrađuju listove atriventrikularnih i arterijskih zalistaka. Epikard oblaže površinu srca. Miokard se razlikuje od skeletnih mišića u nekoliko odlika. Vlakna srčanog mišića se granaju i međusobno spajaju, oblikujući mrežu, stanična jezrga je postavljena u sredini vlakna, te srčani mišić nije pod kontrolom volje, nego pod nadzorom autonomnog živčanog sustava. 4
Provodno srčano mišićje ima ulogu započinjanja srčane kontrakcije, provođenja živčanih podražaja i usklađiavanja pokreta ostalih dijelova srca. Najprije se kontrahiraju oba atrija, a potom ventrikuli. Unutar provodnog mišićja razlikuju se dva sustava : sinuatrijski i atrioventrikularni. Sinuatrijski sustav uključuje sinuatrijski čvor, snopić koji povezije desnu pretklijetku i gornju šuplju venu, i snopić koji povezuje sinuatrijski i atrioventrikularni čvor.
Sinuatrijski čvor odašilje inicijalne impulse, koji se dalje šire duž atrija sve do atrioventrikularnog sustava, koji usklađuje djelatnost klijetki i preklijetki.
Slika 2 : Provodni sustav srca
Izvor: 19.03.2011.5
U srčanom radu postoje dvije faze: srčana kontrakcija, sistola, kada se krv izbacuje iz srca, i dijastola, razdoblje opuštenosti srčanog mišića, kada se srce puni krvlju.6
Klinika/ medicinska dijagnoza
Prema klasičnoj definiciji infarkt miokarda jest smrt stanica miokarda uslijed potpuna prekida koronarne cirkulacije, koji je u većini slučajeva posljedica trombotske okluzije na mjestu aktiviranog aterosklerotskog plaka. Poznato je da ishemija zahvaća sva tri sloja srčanog mišića (endokard, miokard, epikard). 7
Tipičan i vodeći simptom akutnog infarkta miokarda jest jaka bol u prsnom košu koja je vrlo intenzivna (gotovo razarajuća). Bol traje dulje od 20 minuta. Bolesnici katkad umjesto o boli govore o težini, pritisku ili osjećaju nelagode u prsištu. (eng. chest discomfort). Bol je obično retrosternalne lokalizacije ili polazi iz lijevog prsišta i u pravilu se širi u lijevu ili obje ruke, rame i donju čeljust, nije oštro lokalizirana i može biti praćena dispnejom, prekomjernim znojenjem, mučninom, povraćanjem ili osjećajem slabosti.
Bol može poteći i iz epigastrija i navesti na pogrešnu dijagnozu bolesti probavnog sustava. Takve tipične tegobe akutnog srčanog infarkta navodi 70-80 % bolesnika.
Slika 3: Lokalizacija boli u akutnom infraktu miokarda
Kod velikog broja bolesnika simptomi infarkta mogu ostati neprepoznati ili se pogrešno pripisuju npr. virusnoj dišnoj infekciji. Također, kod određenog broja infarkt može biti asimptomatski (npr. bolesnici sa šećernom bolesti), a može se u konačnici dijagnosticirati iz elektrokardiograma, srčanih enzimskih biljega, ehokardiografije… U žena se javljaju i atipične senzacije u prsištu poput probadanja i sl., a starije dobne skupine navode zaduhu kao osnovni simptom.
Bolesnici su najčešće prestrašeni, nemirni, profuznog hladnog znojenja, tahikardni, a okrajine mogu biti lividne. Vrijednosti arterijskog tlaka u tim slučajevima mogu biti povišene. Kod infarkta donje stijenke javljaju se simptomi poput mučnine, povraćanja, a srčana akcija može biti usporena, pa sve do potpunog prekida AV- provodljivosti. Tada se javi hipotenzija.
Dijagnostika
Prilikom izvođenja dijagnostičkog zahvata važno je informirati i educirati bolesnika od strane liječnika i medicinske sestre o važnosti i načinu izvođenja dijagnostičkog postupka. Važno je uspostaviti odnos povjerenja jer je to preduvijet kvalitetnog i bezbolnog obavljanja dijagnostičkog postupka. Bolesniku je potrebno osigurati edukacijski materijal, slikovni materijal, korištenje relaksacijskih tehnika i vježba disanja koje će mu pomoći da se adekvatno psihički pripremi.
Prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije dijagnoza akutnog infarkta miokarda se može postaviti ukoliko je prisutan jedan ili više dolje navedenih kriterija: 9
Porast karakterističnih srčanih enzimskih frakcija (troponina, CK-MB) uz:
Ishemične simptome
Patološki Q-val u EKG-u
ST-elevacija u EKG-u
Koronarna angioplastika
Dijagnostički postupak za akutni infarkt miokarda počinje sa iscrpnom, detaljnom i kvalitetnom anamnezom, nakon koje slijedi adekvatan i odgovarajući fizikalni pregled pacijenta. U anamnezi se možemo osvrnuti na prisutnost hipertenzije bilo kod samog pacijenta ili u obiteljskoj anamnezi.
Bitne informacije mogu biti vezane uz način života, prehranu, zanimanje, kao i podatak o pušenju cigareta. Nakon anamneze treba obaviti odgovarajući fizikalni pregled u kojem od velike pomoći može biti pacijentova lokalizacija boli, širenje iste te ostali pridruženi simptomi.
Daljnju dijagnostičku prceduru možemo podijeliti na invazivnu i neinvazivnu. U neinvazivne pretrage se ubrajaju:
Elektrokardiogram U dijagnostičkom postupku ključan je 12-kanalni EKG. Bol u prsištu je kombinirana s progresivnom slikom ST- elevacije, koja je posljedica poremećene električne aktivnosti u miokardu, najčešće je dovoljan znak za potvrdu dijagnoze akutnog infarkta miokarda. Visoki T-val u zoni ishemije vrlo je rani znak, iako ne uvijek prisutan, a posljedica je lokalizirane hiperkalijemije.
Slika 4: Položaj elektroda EKG-a
Izvor: 19.03.2011.10
RTG srca i pluća Temeljne radiološke pretrage jesu pregledna i profilna snimka, kojima se procjenjuju položaj, veličina i oblik srcai velike krvne žile.
Ehokardiografija Ehokardiografija ima važnu ulogu ako EKG-dijagnoza srčanog infarkta nije uvjerljiva. Dvodimenzionalna ehokardiografija već par minuta nakon nastupa ishemije dijagnosticira lokalizaciju, veličinu ispada, formairanje aneurizmi, pojavu intramuralnih tromba, plućnu hipertenziju, preikardijalni izljev i valvularnu funkciju.
Transezofagealni ultrazvuk srca Ovim pristupom se izbjegavaju smetnje torakalne stijenke i plućnog parenhima.
Holter EKG Holter EKG (kontinuirani EKG) se snima tijekom 24 sata, radi objektivizacije simptoma koji bi mogli biti posljedica poremećaja srčanog ritma. U bolesnika s ishemijskom bolesti registrira ishemijske promjene koje mogu biti znak asimptomatskog infarkta miokarda.
Testovi opterećenja Ergometrija je indikacija za postavljanje dijagnoze ishemijske bolesti srca, aritmija, povišenja krvnog tlaka te procjene funkcionalnog kapaciteta.
Ostale neinvazivne dijagnostičke metode koje se mogu koristiti pri sumnji na akutni infarkt miokarda jesu CT srca, MR srca i krvnih žila te izotopne pretrage. 11
U invazivne dijagnostičke pretrage ubrajaju se koronarografija i kateterizacija srca. Koronarografija je pretraga koja je često samo uvod u daljnje invazivne postupke. Može se utvrditi broj zahvaćenih arterija, eventualne okluzije, broj i težina stenoza, te se može odrediti optimalni način liječenja.
Dijagnostička kateterizacija srca jest metoda uvođenja katetera u srce putem periferne arterije ili vene, uzimanja uzoraka krvi ili prikazivanja srčanih prostora i krvnih žila primjenom jodnog kontrasta. Koristi se kada drugim metodama nije moguće potvrditi dijagnozu ili kao priprema za neki kardiokirurški zahvat. 12
Izvor: 19.03.2011.13
Liječenje
Inicijalna terapija akutnog infarkta miokarda je usmjerena prema uspostavi ponovne perfuzije što je moguće ranije da se spasi veći dio miokarda koji je u opasnosti da propadne. To može biti postignuto medicinskim ili mehaničkim tehnikama kao što je perkutana koronarna intervencija ili postavljanje premosnice koronarne arterija.
Brojne studije rađene 2010. godine su dokazala da su tehnike uspostave reperfuzije učinkovitije ukoliko se izvedu u preporučenom roku, a to je 90 minuta za PCI, i 30 minuta za trombolitičku terapiju. Reperfuzija uspostavljena izvan tog preporučenog vremena je ukazivala na povećanu smrtnost u idućih 30 dana.
Liječenje infarkta miokarda je bazirano na:
Trombolitička terapija, unutar 12 sati od pojave simptoma, je indicirana ukoliko nije moguće izvesti PCI. Tkivni aktivator plazminogena je učinkovitiji od streptokinaze.
Za aspirin je dokazano da smanjuje smrtnost i postotak pojave reinfarkta. Aspirin je potrebno dati odmah, da ga pacijent sažvače, ukoliko je moguće. Jedine kontraindikacije za primjenu aspirina jesu poremećaji zgrušavanja i alergija. Kao alternativa može se koristiti klopidogrel. Antitrombocitni lijekovi se mogu dodati aspirinu ili nefrakcioniranom heparinu kod pacijenata kojima se planira PCI.
Nitrati se koriste za trenutno simptomatsko olakšanje, te za smanjenje venskog priljeva. Administrirani su svim pacijentima s akutnim infarktom miokarda unutar 48 sati.
ACE-inhibitori smanjuju smrtnost oboljelih od akutnog infarkta miokarda. Potrebno ih je ordinirati što prije ukoliko nema nekih drugih komplikacija i pacijent je stabilan. ACEI nemaju učinak na ventrikulsku disfunkciju. Blokatori angiotenzinskih receptora se mogu koristiti kao alternativa kod pacijenata koji razviju uporni kašalj.
Beta-blokatori smanjuju postotak reinfarkta i kasne ishemije. Ordinirani su u pacijenata s infarktom miokarda ukoliko ne postoje neke druge kontraindikacije.
Kao kirurški tretman akutnog infarkta miokarda zlatni standard je perkutana koronarna intervencija. Indicirana je u većine pacijenata sa infarktom miokarda kod kojih je prošlo manje od 90 minuta od pojave simptoma. Hitna operacija transplantacijske premosnice (graft bypass) indicirana je u pacijenata kod kojih angioplastika nije bila uspješna, ili u pacijenata koji su razvili mehaničke komplikacije kao ventrikularni septalni defekt ili rupturu papilarnog mišića.14
Izvor: 19.03.2011.15
Rehabilitacija
Rehabilitacija nakon preboljenog infarkta miokarda ima tri faze. Prva ili rana faza počinje već u koronarnoj jedinici intenzivnoj skrbi i nastavlja se na kardiološkom odjelu. U slučaju nekompliciranog infarkta miokarda boravak u bolnici traje sedam do dest dana. Druga faza provodi se prema poterbi u specijaliziranim ustanovama za rehabilitaciju, a dijelom i u ambulantnim uvjetima.
Treća faza, postkonvalescentna, traje dulje i zapravo bi trebala trajati cijeli život. Bolesnik bi trebao modificirati način života uz veću izloženost doziranim i programiranim tjelesnim opterećenjima koja bi mu uvelike pomogla u regulaciji lipidnog statusa, tjelesne težine, stjecanja kondicije, regulaciji eventualno povišenih vrijednosti glikemije. Nužan je potpuni prestanak pušenja.nerijetko je poterbna inicijalna psihološka potpora radi vraćanja u normalne životne uvjete i profesionalnu aktivnost.
Sve to treba biti praćeno pridržavanjem propisanog načina prehrane i trajnim uzimanjem propisane terapije.Veliki broj bolesnika nakon uspješne PCI dobro podnosi napore i već nakon 4-6 tjedana sposobni su vratiti se na radno mjesto. 16
SESTRINSKA SKRB
Zdravstvena njega ili proces zdravstvene njege
Zadnjih tridesetak godina koliko čitam i pokušavam nadopuniti svoje znanje iz područja sestrinstva, jasno je vidljivo da je zdravstvena njega postigla veliki napredak koji je evidentan na područjima prakse, edukacije, sestrinskim istraživanjima i području komunikacije.
Prihvaćanje procesa zdravstvene njege i sestrinskih dijagnoza omogućava lakše razumijevanje i školovanje budućim studentima, lakši rad kolegama medicinskim sestrama-medicinskim tehničarima gdje u potpunosti može doći do izražaja njihova kreativnost u radu, lakši rad, prihvaćanje i uvažavanje pacijentovih želja i potreba u skladu sa strukom i uključivanje pacijenta prema njegovim mogućnostima u sam proces zdravstvene njege.
Donošenje odluka o potrebi pojedinih intervencija od strane medicinske sestre-medicinskog tehničara moraju biti logične, racionalne i utemeljene na znanju.
Proces zdravstvene njege odvija se kroz četiri osnovne faze: 17
utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom
provođenje zdravstvene njege
evaulacija zdravstvene njege
Svaka od ovih faza mora biti individualizirana i prilagođena pacijentu kojem se provodi zdravstvena njega.
Utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom
Utvrđivanje potreba je prvi korak u procesu zdravstvene njege i prisutan je svim njegovim fazama. Obuhvaća prikupljanje podataka njihovo analiziranje i definiranje problema –dijagnoze. Prikupljeni podaci nam služe za procjenu psihofizičkog stanja pacijenta. Podatke možemo prikupiti iz više izvora (primarni, sekundarni, tercijarni).
Podaci dobiveni od samog pacijenta su nam primarni izvor. Informacije koje dobijemo od drugih članova obitelji, prijatelja, susjeda, drugih bolesnika u sobi, psihologa ,socijalnih djelatnika, nastavnika su nam sekundarni izvor podataka. Dosadašnja dokumentacija i postojeći nalazi su nam u tercijarnoj grupi podataka. Da bi prikupili podatke koristimo:
Promatranje u procesu zdravstvene njege temelji se na stručnom znanju, a vrši se sustavno i kompletno i moguća su tri pristupa:
promatranje od glave do pete
promatranje velikih tjelesnih sustava
promatranje psihofizičkog funkcioniranja pojedinca(prema M.Gordon) 18
Pomagala koja medicinske sestre-medicinski tehničari koriste u prikupljanju podataka su opće prihvaćeni obrasci i upitnici i skale procjena. Pažnja pri prikupljanju podataka mora biti usmjerena na dosljednost i vjerodostojnost podataka. Kad prikupimo podatke moramo ih analizirati, a to uključuje reviziju podataka, njihovu interpretaciju i validaciju.
Zaključak interpretacije prikupljenih podataka je problem- sestrinska dijagnoza. Pravilna sestrinska dijagnoza je osnova za izradu dobrog plana zdravstvene njege. Iz dijagnoze proizlazi cilj, a iz navođenja uzroka adekvatne intervencije za riješavanje problema.
Planiranje zdravstvene njege
Planiranje zdravstvene njege spada u fazu koja je usmjerena ublažavanju ili potpunom uklanjanju problema, a obuhvaća utvrđivanje prioriteta, definiranje ciljeva, planiranje intervencija i izradu plana zdravstvene njege. Utvrđivanje prioriteta podrazumijeva utvrđivanje redosljeda riješavanja utvrđenih problema s obzirom na važnost, težinu i objektivne mogućnosti riješavanja.
Daljni koraci u procesu planiranja zdravstvene njege su planiranje intervencija. Odabiru se intervencije koje su najprikladnije za pacijenta, određuje se tko, kako i kada ih provodi. Plan zdravstvene njege mora sadržavati:
sestrinsku dijagnozu
cilj zdravstvene njege
intervencije
evaluaciju
Plan zdravstvene njege mora biti zasnovan na zajedničkom radu medicinske sestre i pacijenta, pri čemu sestra ulaže svoje znanje i profesionalno iskustvo, a pacijent svoje iskustvo, osobne želje, svoje viđenje težine i važnosti problema. Uspostavljanje povjerenja i dobrog odnosa s pacijentom je jedna od bitnih pred radnji koje nam omogućavaju u kasnijem provođenju intervencija da lakše i kvalitetnije odradimo što smo planirali a da nam u tome pacijent pomaže u skladu sa svojim mogućnostima, a da se pri tom osjeća sigurno i zadovoljno jer sudjeluje u procesu koji vodi njegovu ozdravljenju.
Provođenje zdravstvene njege
Treća faza procesa obuhvaća validaciju plana, analizu uvjeta za njegovu primjenu i realizacija planiranog. Medicinska sestra provodi validaciju plana pri čemu može koristiti i konzultirati i ostale članove zdravstvenog tima i druge stručnjake vezane za pojedine djelove plana(fiziterapeuta, dijetetičara, liječnika).
Evaluacija zdravstvene njege
Posljednja faza u procesu zdravstvene njege obuhvaća evaluaciju cilja i evaluaciju plana. Kontinuirano praćenje pacijentova stanja omogućava nam da vidimo da li promjene koje uočavamo vode k definiranom cilju (trajna evaluacija), a završna evaluacija je onog sata ili dana kada je predviđeno postignuće cilja.
Ukoliko izostane postignuće cilja, ili je cilj djelomično postignut, utvrđujemo uzroke zašto cilj nije postignut , i ako treba mijenjamo plan.
Proces zdravstvene njege oboljelog
Prilikom boravka u Koronarnoj jedinici OB Karlovac imali smo priliku vidjeti nekoliko pacijenata koji su pretpjeli akutni infarkt miokarda. Ja sam se odlučila za ovog pacijenta upravo zbog njegove dobi.
Razgovor s pacijentom sam započela prestavljajući mu se, a zatim sam mu obajsnila razloge zbog kojih me zanimao njegov slučaj.
Nakon razgovora sa pacijentom, odgovore sam koncipirala prema obrascima zdravstvenog funkcioniranja M.Gordon.
Pacijent je srednje životne dobi, dovežen kolima hitne medicinske pomoći u OB Karlovac. Nakon obrade u hitnoj službi, zaprimljen je u Koronarnu jedinicu. Pri pregledu pacijent leži, orijentiran je u vremenu, prostoru i prema osobama. Pacijent je oženjen, otac 3 djece, zaposlen kao vozač.
References & Links