Medellín XXX de XXXXX de 2007
Señores
EPS
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Medellín
Ref: Reembolso de gastos médicos/
total cumplimiento de obligaciones como EPS
Respetado señores:
Yo xxxxxxxxxxxxxxxxxx, mayor de edad, con c.c. xxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxxx, residente en esta ciudad, en uso total de mis facultades legales y actuando en representación de mi esposo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx con c.c. xxxxxxxx de xxxxxxxxx, actualmente afiliado a la EPS xxxxxxxxxxxxxx y con diagnóstico de Hemorragia Subaracnoidea Aguda Espontánea (HSAE), y con base en los derechos constitucionales que me asisten; el art. 14 de la Resolución 5261 de 1994; repetidos conceptos/respuestas de la Superintendencia Nacional de Salud, en especial la NUR 8002-1-1585, 8002-1-158541; varias sentencias de la Corte Constitucional, en especial la sentencia T-288/04, T-411/07; me permito solicitar el reembolso de los gastos médicos que por concepto de su enfermedad catastrófica HSAE (CIE 10 código I607) hemos tenido que sufragar, y se de un total cumplimiento de obligaciones que como EPS está obligada a cumplir la EPS xxxxxxxxxxxxxx.
HECHOS
Mi esposo XXXXXXXXXX tiene derecho a la EPS xxxxxxxxx. El xx de xxxx de 2007 sufrió una Hemorragia Subaracnoidea Aguda Espontánea (HSAE), razón por la que fue trasladado urgentemente a la Clínica xxxxxx del centro de la ciudad, donde estuvo hospitalizado por xxxx días: xxxx en UCI, y xx en habitación (como consta en la epicrisis que se anexa. Anexo 1).
Una vez ingresó a la Clínica xxxxx, y debido a su grave estado de salud, específicamente por encontrarse en estado de inconciencia, fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos de la misma institución, donde fue y ha sido tratado por el neurocirujano el dr. xxxxxxx, médico de la Clínica xxxxxx IPS adscrita a la red de la EPS xxxxx. En la Unidad de Cuidados Intensivos estuvo en coma por varios días, donde además de estar sometido a diferentes tratamientos y procedimientos, debió estar intubado, con ventilación asistida y con alimentación por vía enteral.
A modo de resumen, y con el ánimo de resaltar la gravedad y lo delicada que es la enfermedad de mi esposo xxxxxxxxxxx, me permito presentarle los siguientes procedimientos y tratamientos más destacables durante su hospitalización:
- Intubación y conexión a ventilación mecánica
- Cirugía craneana para drenaje de sangrado intracerebral.
- Múltiples tomografías axiales computarizadas, así como resonancia magnética nuclear.
- Gastrostomía.
- Cirugía craneana para colocar válvula de Hakim
- Re-intervención quirúrgica por complicación de la válvula de Hakim.
- Terapia física diaria.
- Terapia respiratoria diaria.
El tratamiento de mi esposo XXXXXXXXXX, obedece a un tratamiento integral, que contempla un período de recuperación que requiere, aún después de darle de alta de la Clínica xxxxxxxxxxxxx, el recibir medicamentos y procedimientos específicos que respondan a su delicada situación de salud hasta su total recuperación, se mencionan entre otros:
- Terapia física
- Terapia ocupacional
- Terapia cognitiva
- Terapia del lenguaje
- Evaluaciones periódicas por su médico tratante: Dr. Sergio Angel, con interconsultas a medicina interna, otorrinolaringólogo, neuropsicólogo, fisiatra.
La EPS xxxxxxxxxxxxx se negó de manera reiterada a reconocerle a mi esposo xxxxxx algunos procedimientos y medicamentos tanto intra-hospitalarios (CTCs negados), como SE EVIDENCIA EN la siguiente cronología:
De lo anterior se desprende que no por voluntad propia sino por las negativas de la EPS XXXXX, debimos cancelar gastos intra-hospitalarios a la Clínica XXXX en un monto de XXXXX pesos (ver anexo 7), y otros gastos que desde el egreso de mi esposo y hasta la fecha hemos debido sufragar de nuestro propio pecunio y esfuerzo en monto de XXXXX (ver Anexo 8), gastos que incluyen consultas médicas especializadas, medicamentos, ayudas diagnósticas, terapias físicas, fonoaudiología, y exámenes de laboratorio, que como se anota en la respuesta de la EPS XXXX (Anexo 5), confirman que no se han suministrado en su totalidad, sin controvertirse por parte de la EPS XXXX en ningún momento su necesidad.
BASES DE DERECHO
Mi esposo XXXXXXXXXX se encuentra en estado de salud muy delicado cuyo pronóstico depende de manera especial de los cuidados permanentes que se le den, así como al tratamiento médico y terapéutico que se le garantice. La Hemorragia Subaracnoidea Aguda Espontánea, es una enfermedad Catastrófica, grave y seria, que puede conllevar a la muerte o a un estado de postración e invalidez profunda de no tratarse adecuadamente. Mi esposo ya salió de la fase aguda, pero está en riesgo de tener complicaciones de tipo crónico, como se establece en la literatura médica, situación que se encuentra especialmente bien explicada en las guías médicas de medicina interna del Hospital de México, bases médicas que son aceptadas en el sector médico Colombiano:
“ El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de soporte médico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermería, los cuidados de prevención primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales son de diferentes tipos, ya que el daño cerebral es multifactorial.
…
COMPLICACIONES
Agudas: Edema cerebral, síndrome de cráneo hipertensivo, enclavamiento de amígdalas y muerte.
Crónicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decúbito, infecciones nosocomiales, disfunción motora de esófago y vejiga, choque y muerte. (Subraya ajena al texto)
Monitorizar los cambios del paciente, Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores. Comenzar precozmente la rehabilitación, Implementar medidas para la prevención secundaria de un nuevo evento cerebrovascular .Se debe instaurar tempranamente medidas profilácticas, las cuales incluyen movilización temprana, para prevenir las complicaciones de la enfermedad cerebrovascular.
Un pobre estado nutricional se ha asociado con el incremento en el riesgo de infecciones como neumonía, sangrado gastrointestinal y ulceras por presión. Por lo tanto se deben implementar medidas para mantener o mejorar el estado nutricional de todos los pacientes.
…
El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una emergencia que pone en peligro su vida. La hospitalización de la mayoría de los pacientes en una unidad que tenga experiencia especial en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular es altamente recomendada. Nivel de evidencia I. (Subraya ajena al texto)
Según lo define el doctor Jose Nel Carreño de la Fundación Santa fé de Bogotá y publicado en las “Guías de Urgencias -Alteraciones neurológicas”:
“ La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una de las mayores catástrofes intracraneanas que puede sufrir un individuo. A pesar de su altísima tasa de mortalidad (30-50%), de los severos déficits neurológicos que produce en los supervivientes (sólo el 40% vuelve a su estado pre-mórbido) y que más de 50% de los afectados jamás logra revincularse a su actividad laboral, la epidemiología de esta enfermedad no ha recibido la atención que merece. …”(subraya ajena al texto)
En este orden de ideas aplica lo que ha establecido la corte constitucional en su sentencia T-411/07:
Es decir que no podría aducirse que en el caso de mi esposo (demostrada la gravedad de la enfermedad y la necesidad inminente de continuar su tratamiento de manera integral y cuidadosa) se le puedan suspender los medicamentos y tratamientos que garantizan su mejoría, porque los medicamentos o tratamientos no se encuentran en el POS, o porque, peor aún, existen falencias o trabas administrativas que impiden el reconocimiento de los medicamentos, elementos y equipos para la adecuada recuperación de mi esposo.
Bien lo ha anotado la Corte Constitucional en su sentencia T-288/04:
“ Las entidades prestadoras de servicios de salud no pueden someter a sus asociados a la realización de trámites administrativos para la realización de tratamientos médicos que requieren con urgencia o con ocasión de una enfermedad ruinosa o catastrófica…”
Dada la gravedad de las complicaciones crónicas de esta enfermedad catastrófica, mal hubiera podido yo o mi familia interrumpir los tratamientos respectivos, a pesar de la negativa del ISS a prestar un tratamiento integral.
Ahora bien, como lo ha anotado reiteradamente la Superintendencia Nacional de Salud , especialmente el NUR 8002-1-159082, el reembolso aplica, máxime en donde la tutela obliga al tratamiento integral y autoriza al recobro del FOSYGA por parte de la EPS, aunque la tutela no refiera directamente al reconocimiento de las erogaciones a las que nos vimos sometidos:
“De lo anterior, puede advertirse claramente que la legitimidad en cabeza de las EPS de repetir contra el Estado deviene como consecuencia del hecho de asumir obligaciones distintas a las especificadas. En consecuencia, cuando una entidad de aseguramiento en ejercicio de su función de garantizar la prestación del servicio de salud autoriza el procedimiento médico, prescrito por el médico tratante, aún cuando este se encuentre por fuera del POS, es justo que este pueda repetir por tales costos y, a contrario sensu, tal pretensión se torna imposible.
De otra parte, no se puede olvidar, como bien lo anota el fallo de tutela que amparó el derecho del peticionario, que la salud es un servicio público uno de cuyos principios característicos es la eficiencia y la continuidad, esto es, que debe prestarse sin interrupción y, en consecuencia, si bien la EPS se opuso inicialmente a satisfacer la exigencia de salud requerida tal hecho no la releva de la responsabilidad que frente al usuario aquella mantiene, incluso desde mucho antes de la interposición de la tutela, desde el punto de vista asistencial y económico, pues, como lo dejó sentado claramente el fallo de tutela precitado, no había razón jurídica atendible para que la EPS se hubiera negado a la prestación del servicio demandado por el peticionario de donde surge claramente la obligación que le asistía a la entidad de aseguramiento de garantizar la prestación del servicio de salud aún antes del pronunciamiento del fallo judicial que así lo ordenó.
Este concepto corresponde por supuesto a la responsabilidad de la EPS al reconocimiento de los gastos, y en específico para mi caso, en lo que corresponde a los gastos incurridos en la clínica XXXX y todos aquellos transcurridos hasta la fecha. Igualmente acompaña este concepto a los gastos adicionales, y posteriores que a pesar de todo sigo pagando, pues el servicio integral sigue sin darse como por ejemplo la asignación de un neurocirujano, médico internista, reconocimiento de medicamentos, es decir al tratamiento integral en presencia de una enfermedad catastrófica, más aún cuando se obligó al tratamiento integral y cuando a la fecha a pesar de los fallos y nuestros comunicados no hemos recibido por parte de la EPS XXXX comunicado por escrito que fundamente su negativa.
Lo anterior ha sido igualmente confirmado por fallos de la corte constitucional en sus sentencias de tutela (entre otros el T-902/07, T-741/07, T-733/07, etc.) , toda vez que la negativa de la EPS amenaza y vulnera los derechos fundamentales a la vida, integridad personal y salud de mi esposo XXXXXXXXXX, máxime cuando se trata de una enfermedad catastrófica del tipo neurológico HSAE y cuando la negativa de la EPS no obedece a que estos se encuentren por fuera del POS sino a deficiencias administrativas que llevaron a que no por voluntad propia tuviéramos y tengamos que seguir sufragando los costos de salud.
El acerbo probatorio de nuestro accionar se demuestra , en que la negativa a los medicamentos intra-hospitalarios no obedeció a que estuvieran por fuera del POS sino a trabas administrativas controvertidas por el fallo T411 de 2007.
En lo que se refiere al procedimiento para la prestación de estas facturas y al acceso al servicio, sobra decir que adicionalmente a lo anterior, ha reiterado la Superintendencia Nacional de Salud en diferentes respuestas, especialmente la NUR 8002-1-158541 que no contemplar los plazos contemplados en la resolución 5261 de 1994 y normas relacionadas, sea óbice para rechazar el reclamo al derecho:
“ …En tales circunstancias, la única interpretación razonable es que el "trámite" al que se refiere el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, tal y como ocurre con el resto de la normatividad contenida en el Decreto Ley 1281 de 2002 y el Decreto 050 de 2003, tiene como propósito fijar un procedimiento que permita garantizar el cumplimiento de las obligaciones a cargo de cada uno de los actores del sistema, organizar el flujo y, de esta manera lograr, la eficiencia en el manejo de los recursos del sistema en general pero no se puede considerar que el incumplimiento a dicho plazo habilite a una entidad de aseguramiento para abstenerse de dar el trámite pertinente a la reclamación presentada por un usuario del sistema, pues tal hecho puede dar lugar a un enriquecimiento sin causa procrita por nuestra legislación. De otra parte, dicha conducta resulta incompatible con la normatividad vigente en materia de margen de solvencia que debe ser observada por las entidades de aseguramiento con sumo rigor.
PRUEBAS
Anexo 1 Cédula del paciente
Anexo 2
Anexo 3
PETICION
Mi esposo XXXXXse encuentra en estado de recuperación. La Hemorragia Subaracnoidea Aguda Espontánea se considera una catástrofe neurológica, es una enfermedad cerebral seria y grave, y puede conllevar a la muerte o a un estado de postración e invalidez profunda de no tratarse adecuadamente.
Por todo lo anterior, y basada en el derecho que me asiste, solicito se nos reembolse el valor total de lo que a la fecha hemos sufragado, esto es a corte de hoy xxxxxx (XXXXXXXXXXXXXXX) y se nos garantice el tratamiento integral que reclama la enfermedad catastrófica de mi esposo
NOTIFICACION
Quedo atenta a su respuesta en cualquiera de los siguientes teléfonos:
Bajo gravedad de juramento manifiesto que es la primera vez que instauro esta acción frente a la EPS del seguro social por los mismos hechos y derechos.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
C.C. xxxxxxxxxxxxxxxxx DE xxxxxxxxxxxxxxxx
DE
